矯正相談 記録フォーム
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年代
10代以下
20代
30代
40代
50代以上
性別
女性
男性
その他
主訴(複数選択可)
歯のガタつき
出っ歯
受け口
口元が出ている
すきっ歯
噛み合わせ
前歯が当たらない
その他
検討中の矯正(複数選択可)
マウスピース
ワイヤー矯正
部分矯正
まだ未定
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